Przyczyny

Stopień aktywności fizycznej pacjentów ściśle koreluje z problemami neurologicznymi (stopień niedowładów mięśniowych, ból kręgosłupa, dodatni objaw Laseque'a), stanem funkcjonalnym pacjentów oraz sprawnością ruchową. Co ciekawe, badanie poziomu depresji pacjenta pozwala trafnie ocenić jego przyszły poziom aktywności zawodowej – według rozmaitych publikacji osoby z niewielkimi objawami depresji lub bez takowych, stanowią najliczniejsza grupę powracających na stanowiska pracy. To nie wszystko! Porównując „powracaczy” i „niepowracaczy” pod względem wyników badań obrazowych (RTG, TK, mielografia) nie stwierdza się istotnych różnic (oczywiście, nie opieram się w tym twierdzeniu na wszystkich badaniach świata), natomiast są one bardzo wyraźne jeśli by skonfrontować takie kryteria jak poziom problemów osobistych i rodzinnych oraz jakość stosunków w miejscu pracy i zadowolenie płacowe. Uśredniając wyniki, tylko około 40% pacjentów operowanych i 35% leczonych zachowawczo deklaruje pełną zdolność do pracy.

Co nieco o aktywności zawodowej dyskopatyków

Temat ten może i nie ma ścisłego związku z fizjoterapią w dyskopatii, ale jak podchodzić kompleksowo do problemu, to kompleksowo. Jako że schorzenie to zdecydowanie obniża zdolność do pracy zawodowej, podnoszą się słuszne głosy zwracające uwagę na coraz większe koszty leczenia, a idąc dalej mnogie zasiłki chorobowe i orzeczenia o niezdolności do pracy. Z badań wynika, że według Functional – Economic Outcome Rating Scale, poziom zdolności do pracy dyskopatyków plasuje się na poziomie „zdolny do pracy, ale nie w dawnym zawodzie” (pacjenci operowani) oraz „zdolny do pracy w dawnym zawodzie, ale w niepełnym wymiarze czasu” (pacjenci leczeni zachowawczo). Oczywiście jest to pewnego rodzaju uśrednienie – wśród osób przed 40 rokiem życia większość wraca do pracy w zawodzie bez ograniczeń niezależnie od sposobu leczenia, natomiast starsi pacjenci wykazują większą chęć do przebywania na zwolnieniu.

Brak systematyczności – czytaj lenistwo

Według badań, tylko 1/5 pacjentów poświęca na ćwiczenia wymaganą ilość czasu po zakończeniu oficjalnej rehabilitacji, a wśród nich prym wiodą osoby po leczeniu operacyjnym. Okazuje się, że wyraźna poprawa jest odczuwalna jeśli pacjenci ćwiczą ponad 2h tygodniowo, a bardzo dobre rezultaty są osiągane przy wykonywaniu ćwiczeń 0,5h dziennie. Wydawać by się mogło, że tak niewiele trzeba by zdecydowanie poprawić swój stan zdrowotny i poziom zadowolenia z życia. A jednak! Pacjenci albo tego nie chcą, albo nie rozumieją o co chodzi w tym schorzeniu i co się stanie jeśli się pogłębi, albo są leniwi. Za tym ostatnim argumentem przemawia preferowanie wśród osób z bólami kręgosłupa biernych form łagodzenia dolegliwości, czyli fizykoterapii i ukochanego masażu. Może warto przypomnieć takim osobom drobny fakt, iż brak systematycznych ćwiczeń znacznie obniża sprawność fizyczną i powoduje wzrost dolegliwości bólowych, co u 22% pacjentów w okresie 2 lat prowadzi do braku możliwości podjęcia pracy, a nawet samoobsługi!

Winny jest pacjent!

Nawet jeśli zastosowanej terapii niewiele można zarzucić, to ostateczny rezultat i tak zależy od pacjenta. Wniosek ten właściwie sam się nasuwa po analizie prawdopodobnej etiologii uszkodzeń krążka międzykręgowego: styl życia (stres, brak systematycznych ćwiczeń, nieprawidłowa postawa ciała, otyłość etc.), uszkodzenia fizyczne, inna jednostka chorobowa. Z mojego, na razie nikłego (ale zawsze) doświadczenia wynika, że u większości pacjentów z dyskopatią przyczyny schorzenia należy szukać w pierwszej grupie czynników. Przy braku chęci pacjenta na zmianę dotychczasowego sposobu życia na bardziej zdrowy, wyniki terapii nie utrzymają się długo. Naprawdę sztuką jest, oprócz doboru odpowiednich ćwiczeń, dobre zmotywowanie pacjenta do porzucenia złych nawyków, chęci posiadania wizerunku osoby aktywnej i przekonanie, że nie straci kolegów, jeśli nie będzie już mógł razem z nimi narzekać na „rwanie w krzyżu”. A jak wiadomo, w naszym kraju społeczeństwo nie jest raczej przychylnie nastawione do osób nie narzekających, no bo o czym tu z takim pogadać ???

Gorset mięśniowy

Kluczowe jest uzyskanie optymalnej wydolności, wytrzymałości i siły mięśni brzucha (szczególnie głębokich partii) pozwalających na utrzymanie prawidłowej postawy, a także kontrolowanie ustawienia kręgosłupa podczas wykonywania ruchu tak, by odbywał się on bez bólu. Według badań osoby posiadające silne mięśnie rzadziej skarżą się na bóle kręgosłupa, bo jak wiadomo, silne mięśnie zapewniają dobrą stabilizację. Jednak w przebiegu dyskopatii uważa się, że obniżenie takich parametrów jak wydolność i wytrzymałość (głównie mięśni brzucha i grzbietu) decyduje o konsekwencjach bólowych.
Z kolei dla odzyskania balansu mięśniowego miednicy ważna jest praca nad mięśniami pośladkowymi (ale z głową! Niektóre ćwiczenia wzmacniające mięsień pośladkowy wielki bardzo ładnie zwiększają lordozę lędźwiową, co często nie jest pożądane). Ćwiczenia gibkościowe to głównie PIR, a potem stretching przykurczonych tkanek w obrębie wspomnianego modułu.
Należy także pamiętać o grupie chorych leczonych operacyjnie – w ich przypadku intensywne ćwiczenia są wskazane dopiero po 4 – 6 tygodniach po zabiegu, do tego czasu najbardziej wskazane są ćwiczenia w wodzie i wszelkie inne, które będą bezbólowe, a wzmocnią gorset mięśniowy bez nadmiernego ruchu kręgosłupa. Z zasady ćwiczenia te powinny być krótkotrwałe.

Jak przeprowadzić skuteczną terapię?

W tym miejscu chciałabym zwrócić uwagę na pewne aspekty może nie do końca wyjaśnione w poprzednim artykule. Punkt wyjścia jest taki sam – wywiad, a następnie badanie, mające na celu ustalenie czy mamy do czynienia z hiper- czy z hipomobilnością stawów kręgosłupa.
Druga sprawa – równowaga mięśniowa; w przypadku dyskopatii lędźwiowej przede wszystkim trzeba mieć na uwadze ewentualne skrócenie ścięgien podkolanowych, ograniczenie zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym oraz, co się z tym wiąże, nadmierne napięcie mięśnia biodrowo – lędźwiowego. Jednym słowem niejako modułem, którego funkcje należy doprowadzić do standardów fizjologicznych, jest "kręgosłup lędźwiowy – miednica – kończyna dolna".
W postępowaniu terapeutycznym warto pamiętać o kilku zasadach ogólnych: indywidualizacja, praca w zakresach bezbólowych, poprawa gibkości, wytrzymałości i siły mięśniowej oraz ćwiczenia poprawiające stabilność segmentarną dysku. Jako że ten typ ćwiczeń został omówiony ostatnio, indywidualizacja wynika z przeprowadzonego badania, a co to jest praca bez bólu każdy wie, skupię się na pracy mięśni tułowia.

Dyskopatii ciąg dalszy – czy pozostaje coś poza PNFem?

Jakie są realia pracy w przychodni rehabilitacyjnej, każdy wie. Niekiedy brakuje czasu na przeprowadzenie porządnego wywiadu i badania pacjenta, nie wspominając już o terapii indywidualnej jakąkolwiek z metod. Jednak podejście konformistyczne nikomu nie pomoże, ani nam, ani pacjentom, o tym też każdy wie (no chyba że przez mechanizm placebo). Czas więc zadać pytanie – czy jest możliwe przeprowadzenie skutecznej terapii w dyskopatii kręgosłupa w naszych nędznych, polskich warunkach?
Korzyści płynące z kinezyterapii w tej jednostce chorobowej są bezsporne – mniej objawów neurologicznych i depresyjnych, lepszy stan funkcjonalny i motoryczny, wyższa aktywność społeczna i zawodowa.... a dodatkowo u osób po operacji krążka międzykręgowego (czyli dysektomii) zakłada się dobroczynny wpływ ćwiczeń jako aktywatora plazminogenu, co w efekcie może powodować ograniczone powstawanie blizn okołokorzeniowych. Nie należy zapominać o znacznym obniżeniu poziomu dolegliwości bólowych, wynikającym prawdopodobnie z poprawy mechanizmu osmozy na poziomie krążka międzykręgowego, a co za tym idzie, jego odżywienia.
No dobra, korzyści ogromne, tylko dlaczego moi pacjenci tylko w nikłym procencie mają okazję się o nich przekonać na własnej skórze??? Są dwa możliwe źródła błędów – źle dobrana / przeprowadzona terapia lub.... zaniedbanie ze strony pacjenta. W dalszej części chciałabym się oprzeć na danych dotyczących dyskopatii lędźwiowej.