Przyczyny

Stopień aktywności fizycznej pacjentów ściśle koreluje z problemami neurologicznymi (stopień niedowładów mięśniowych, ból kręgosłupa, dodatni objaw Laseque'a), stanem funkcjonalnym pacjentów oraz sprawnością ruchową. Co ciekawe, badanie poziomu depresji pacjenta pozwala trafnie ocenić jego przyszły poziom aktywności zawodowej – według rozmaitych publikacji osoby z niewielkimi objawami depresji lub bez takowych, stanowią najliczniejsza grupę powracających na stanowiska pracy. To nie wszystko! Porównując „powracaczy” i „niepowracaczy” pod względem wyników badań obrazowych (RTG, TK, mielografia) nie stwierdza się istotnych różnic (oczywiście, nie opieram się w tym twierdzeniu na wszystkich badaniach świata), natomiast są one bardzo wyraźne jeśli by skonfrontować takie kryteria jak poziom problemów osobistych i rodzinnych oraz jakość stosunków w miejscu pracy i zadowolenie płacowe. Uśredniając wyniki, tylko około 40% pacjentów operowanych i 35% leczonych zachowawczo deklaruje pełną zdolność do pracy.

Brak systematyczności – czytaj lenistwo

Według badań, tylko 1/5 pacjentów poświęca na ćwiczenia wymaganą ilość czasu po zakończeniu oficjalnej rehabilitacji, a wśród nich prym wiodą osoby po leczeniu operacyjnym. Okazuje się, że wyraźna poprawa jest odczuwalna jeśli pacjenci ćwiczą ponad 2h tygodniowo, a bardzo dobre rezultaty są osiągane przy wykonywaniu ćwiczeń 0,5h dziennie. Wydawać by się mogło, że tak niewiele trzeba by zdecydowanie poprawić swój stan zdrowotny i poziom zadowolenia z życia. A jednak! Pacjenci albo tego nie chcą, albo nie rozumieją o co chodzi w tym schorzeniu i co się stanie jeśli się pogłębi, albo są leniwi. Za tym ostatnim argumentem przemawia preferowanie wśród osób z bólami kręgosłupa biernych form łagodzenia dolegliwości, czyli fizykoterapii i ukochanego masażu. Może warto przypomnieć takim osobom drobny fakt, iż brak systematycznych ćwiczeń znacznie obniża sprawność fizyczną i powoduje wzrost dolegliwości bólowych, co u 22% pacjentów w okresie 2 lat prowadzi do braku możliwości podjęcia pracy, a nawet samoobsługi!

Winny jest pacjent!

Nawet jeśli zastosowanej terapii niewiele można zarzucić, to ostateczny rezultat i tak zależy od pacjenta. Wniosek ten właściwie sam się nasuwa po analizie prawdopodobnej etiologii uszkodzeń krążka międzykręgowego: styl życia (stres, brak systematycznych ćwiczeń, nieprawidłowa postawa ciała, otyłość etc.), uszkodzenia fizyczne, inna jednostka chorobowa. Z mojego, na razie nikłego (ale zawsze) doświadczenia wynika, że u większości pacjentów z dyskopatią przyczyny schorzenia należy szukać w pierwszej grupie czynników. Przy braku chęci pacjenta na zmianę dotychczasowego sposobu życia na bardziej zdrowy, wyniki terapii nie utrzymają się długo. Naprawdę sztuką jest, oprócz doboru odpowiednich ćwiczeń, dobre zmotywowanie pacjenta do porzucenia złych nawyków, chęci posiadania wizerunku osoby aktywnej i przekonanie, że nie straci kolegów, jeśli nie będzie już mógł razem z nimi narzekać na „rwanie w krzyżu”. A jak wiadomo, w naszym kraju społeczeństwo nie jest raczej przychylnie nastawione do osób nie narzekających, no bo o czym tu z takim pogadać ???

Gorset mięśniowy

Kluczowe jest uzyskanie optymalnej wydolności, wytrzymałości i siły mięśni brzucha (szczególnie głębokich partii) pozwalających na utrzymanie prawidłowej postawy, a także kontrolowanie ustawienia kręgosłupa podczas wykonywania ruchu tak, by odbywał się on bez bólu. Według badań osoby posiadające silne mięśnie rzadziej skarżą się na bóle kręgosłupa, bo jak wiadomo, silne mięśnie zapewniają dobrą stabilizację. Jednak w przebiegu dyskopatii uważa się, że obniżenie takich parametrów jak wydolność i wytrzymałość (głównie mięśni brzucha i grzbietu) decyduje o konsekwencjach bólowych.
Z kolei dla odzyskania balansu mięśniowego miednicy ważna jest praca nad mięśniami pośladkowymi (ale z głową! Niektóre ćwiczenia wzmacniające mięsień pośladkowy wielki bardzo ładnie zwiększają lordozę lędźwiową, co często nie jest pożądane). Ćwiczenia gibkościowe to głównie PIR, a potem stretching przykurczonych tkanek w obrębie wspomnianego modułu.
Należy także pamiętać o grupie chorych leczonych operacyjnie – w ich przypadku intensywne ćwiczenia są wskazane dopiero po 4 – 6 tygodniach po zabiegu, do tego czasu najbardziej wskazane są ćwiczenia w wodzie i wszelkie inne, które będą bezbólowe, a wzmocnią gorset mięśniowy bez nadmiernego ruchu kręgosłupa. Z zasady ćwiczenia te powinny być krótkotrwałe.

Jak przeprowadzić skuteczną terapię?

W tym miejscu chciałabym zwrócić uwagę na pewne aspekty może nie do końca wyjaśnione w poprzednim artykule. Punkt wyjścia jest taki sam – wywiad, a następnie badanie, mające na celu ustalenie czy mamy do czynienia z hiper- czy z hipomobilnością stawów kręgosłupa.
Druga sprawa – równowaga mięśniowa; w przypadku dyskopatii lędźwiowej przede wszystkim trzeba mieć na uwadze ewentualne skrócenie ścięgien podkolanowych, ograniczenie zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym oraz, co się z tym wiąże, nadmierne napięcie mięśnia biodrowo – lędźwiowego. Jednym słowem niejako modułem, którego funkcje należy doprowadzić do standardów fizjologicznych, jest "kręgosłup lędźwiowy – miednica – kończyna dolna".
W postępowaniu terapeutycznym warto pamiętać o kilku zasadach ogólnych: indywidualizacja, praca w zakresach bezbólowych, poprawa gibkości, wytrzymałości i siły mięśniowej oraz ćwiczenia poprawiające stabilność segmentarną dysku. Jako że ten typ ćwiczeń został omówiony ostatnio, indywidualizacja wynika z przeprowadzonego badania, a co to jest praca bez bólu każdy wie, skupię się na pracy mięśni tułowia.

Dyskopatii ciąg dalszy – czy pozostaje coś poza PNFem?

Jakie są realia pracy w przychodni rehabilitacyjnej, każdy wie. Niekiedy brakuje czasu na przeprowadzenie porządnego wywiadu i badania pacjenta, nie wspominając już o terapii indywidualnej jakąkolwiek z metod. Jednak podejście konformistyczne nikomu nie pomoże, ani nam, ani pacjentom, o tym też każdy wie (no chyba że przez mechanizm placebo). Czas więc zadać pytanie – czy jest możliwe przeprowadzenie skutecznej terapii w dyskopatii kręgosłupa w naszych nędznych, polskich warunkach?
Korzyści płynące z kinezyterapii w tej jednostce chorobowej są bezsporne – mniej objawów neurologicznych i depresyjnych, lepszy stan funkcjonalny i motoryczny, wyższa aktywność społeczna i zawodowa.... a dodatkowo u osób po operacji krążka międzykręgowego (czyli dysektomii) zakłada się dobroczynny wpływ ćwiczeń jako aktywatora plazminogenu, co w efekcie może powodować ograniczone powstawanie blizn okołokorzeniowych. Nie należy zapominać o znacznym obniżeniu poziomu dolegliwości bólowych, wynikającym prawdopodobnie z poprawy mechanizmu osmozy na poziomie krążka międzykręgowego, a co za tym idzie, jego odżywienia.
No dobra, korzyści ogromne, tylko dlaczego moi pacjenci tylko w nikłym procencie mają okazję się o nich przekonać na własnej skórze??? Są dwa możliwe źródła błędów – źle dobrana / przeprowadzona terapia lub.... zaniedbanie ze strony pacjenta. W dalszej części chciałabym się oprzeć na danych dotyczących dyskopatii lędźwiowej.

Posłowie (część ostatnia, jakże spóźniona!)

Do podjęcia tego tematu skłonił mnie dylemat dotyczący wyboru techniki przy dyskopatii kręgosłupa, podyktowany przesłankami merytorycznymi. Swoją głębszą edukację fizjoterapeutyczną rozpoczęłam od technik manualnych i zawsze byłam przekonana, że są najlepsze przy problemach bólowych, pozwalają szybko uzyskać rezultaty zauważalne dla pacjenta i terapeuty, same plusy! Dopóki tacy pacjenci nie zaczęli wracać. Pomijam tu kwestię mojej, całkiem możliwej, nieudolności w wykonaniu zabiegu – pacjentów do domu raczej nie puszczam dopóki nie uzyskam rezultatu widocznego w badaniu. Stwierdziłam, iż konieczna jest nauka stabilizacji uzyskanego wyniku i korekcja dotychczasowego sposobu ruchu (ach, wiem że to niezbyt odkrywcze, ale lepiej późno niż wcale, prawda?). Odnosząc się do wcześniejszych moich wypocin, schemat „terapia tkanek miękkich - poprawiam grę stawową – stabilizuję” sprawdza się przy pacjentach z hipomobilnością. Natomiast u osób z nadruchomością stawów, przy rozluźnionym i osłabionym aparacie więzadłowo – torebkowym, zostaje prawie wyłącznie praca na aparacie mięśniowym! Choć pacjenci mniej ją lubią, bo się męczą i pocą ;)


W tym temacie posiłkowałam się głównie:
1.P. Kwiatkowski, P. Majcher, M. Fatyga „Ćwiczenia stabilizujące kręgosłup szyjny i lędźwiowy w chorobie dyskowej” Ortop. Traumatol. Rehabil. Vol.6, nr 2, 177 – 182, 2004
2.A. Dziak „Bóle krzyża”, PZWL, Warszawa 1990

Co jest ważne? (część trzecia)

Istotne jest odzyskanie ekscentrycznego hamowania ruchu, który to typ skurczu najszybciej zanika przy dysfunkcji jakiegokolwiek stawu.
Poza tym, można próbować przeprowadzić stabilizację kręgosłupa po kolei we wszystkich trzech płaszczyznach (zachęcam do analizy zalecanych typowych ćwiczeń w tzw. zespołach bólowych kręgosłupa), ale bardziej efektywne jest stosowanie ćwiczeń w płaszczyznach skośnych; primo – w rezultacie stabilizujemy jednocześnie we wszystkich trzech płaszczyznach, secundo (albo jak mówią niektórzy, drugie primo ;)) - w życiu codziennym większość wykonywanych ruchów odbywa się w płaszczyznach skośnych. Dokładając do tego konieczność wzmacniania triady mięśniowej, jasno wychodzi, że ćwiczenia stabilizujące kręgosłup powinny być oparte o ruchy rotacyjne w płaszczyznach skośnych.

Jak się zabrać? (część 2)

U osoby z kręgosłupem hipermobilnym doszło do rozciągnięcia biernych struktur, dzięki czemu jądro miażdżyste też jest bardziej mobilne. Celowa byłaby praca w niepełnym zakresie ruchu (który się zmienia w trakcie terapii, ja bym pracowała od najmniejszego, potem stopniowo zwiększając), polegająca na skurczach izometrycznych i dalszym wzmacnianiu, najlepiej przez kombinację skurczy izotonicznych, kończąc na np. rytmicznej stabilizacji w pozycji skorygowanej (wszystkich, dla których to co tu piszę jawi się jako czarna magia, odsyłam do koncepcji PNF).
U pacjenta z hipomobilnością trzeba postawić na odzyskanie balansu mięśniowego, czyli wzmocnić struktury rozciągnięte (izometryka, skurcze koncentryczne) a rozluźnić przykurczone (same się rozciągną przy skurczu koncentrycznym antagonistów, ale myślę że nic nie stoi na przeszkodzie żeby zastosować którąś z technik rozluźniających, np. hold-relax). Na końcu, celem utrwalenia wypracowanych pozycji, warto zastosować kombinację skurczy izotonicznych i techniki stabilizujące. Teoretycznie, dla utrzymania zakresu ruchu można by się pokusić o przeprowadzenie dynamicznej zwrotności ciągłej, co można sobie wyobrazić dla kręgosłupa szyjnego, ale biorąc pod uwagę standardowy profil wiekowo – zdrowotny pacjentów z dyskopatią, sądzę że raczej by nie wypaliło (może któryś z terapeutów próbował, hmm?)

O ćwiczeniach stabilizujących w chorobie dyskowej kręgosłupa - wstęp

Rozpatrując problem stabilności kręgosłupa trzeba by zastanowić się nad warunkami stabilności stawów międzykręgowych (dla przypomnienia: staw przedni zawarty pomiędzy trzonami kręgowymi i tylny, utworzony przez wyrostki stawowe górne i dolne sąsiadujących kręgów). Ich stabilizację umożliwia prawidłowe funkcjonowanie zarówno biernego (torebki stawowe, więzadła i krążki międzykręgowe), jak i czynnego aparatu stabilizującego (triada mięśniowa: m. rotujący krótki, m. rotujący długi i m. wielodzielny, w kręgosłupie szyjnym i lędźwiowym dodatkowo mm. międzypoprzeczne).

Wychodząc z założenia, że zmiany w dysku są następstwem braku normy zakresu ruchu w stawach kręgosłupa, mamy dwie opcje postępowania – albo oddziaływać na aparat bierny przez bezpośrednie poprawienie gry stawowej (manipulacje i mobilizacje) i w ten sposób pośrednio poprawić funkcjonowanie krótkich mięśni kręgosłupa (jak mawia mój znajomy adept osteopatii – odblokuj staw, reszta sama się rozluźni), albo zacząć właśnie od nich.

W tym celu należałoby nadmienić, czym jest ów brak prawidłowego zakresu ruchu u danego pacjenta, czyli czy mamy do czynienia z hipo-, czy hipermobilnością (testy, testy! albo dobry kontakt z lekarzem prowadzącym). Ustalenie tego jest istotne w celu zaplanowania terapii, no a przynajmniej strategii początkowej. Trzeba też pamiętać, że pacjent z dyskopatią jest najczęściej pacjentem bólowym, dlatego bardzo ważny jest zarówno dobór pozycji, jak i technik.